Лечение пульпита постоянных зубов уже давно не проблема и вот какие современные методы для это используют врачи.
Что решает выбор метода
Пульпит (воспаление пульпы, «нерва» зуба) лечат по-разному в зависимости от нескольких факторов:
- состояние пульпы: обратимый или необратимый пульпит, острый или хронический;
- стадия формирования корня: у молодых зубов верхушка ещё не закрыта;
- возможность восстановить зуб: сколько твёрдых тканей сохранилось;
- общее здоровье пациента и его готовность к многовизитному лечению.
Главный принцип современной эндодонтии: по возможности сохранять живую пульпу. Живой зуб устойчивее к перелому, лучше «чувствует» нагрузку и реже теряется в долгосрочной перспективе.
1. Диагностика перед лечением
Метод нельзя выбрать «на глаз». Врач обычно:
- собирает жалобы: самопроизвольная ночная боль, боль от холодного и сохраняющаяся после устранения раздражителя, боль при накусывании;
- проводит холодовую пробу и перкуссию, при необходимости электроодонтометрию;
- делает прицельный рентгеновский снимок, а при сложной анатомии или подозрении на осложнения конусно-лучевую томографию (КЛКТ);
- оценивает кровоточивость и цвет пульпы при вскрытии полости.
2. Сохранение жизнеспособной пульпы (биологические методы)
Применяются при обратимом пульпите и в ряде случаев при начальных формах необратимого, если пульпа после вскрытия хорошо кровоточит и кровь останавливается за несколько минут.
Непрямое покрытие пульпы (щадящее удаление кариеса). Кариозную ткань удаляют полностью по периферии, а над пульпой оставляют тонкий слой размягчённого дентина, чтобы не вскрыть полость зуба. Сверху кладут лечебную прокладку (гидроксид кальция или биокерамику) и пломбируют.
Прямое покрытие пульпы. Если пульпа вскрыта случайно (например, при препарировании), точка обнажения небольшая и пульпа здорова, на неё накладывают биокерамический материал (MTA, Biodentine, TheraCal и аналоги) и герметично пломбируют.
Парциальная пульпотомия. Удаляют только воспалённый участок коронковой пульпы (2-3 мм), остальное сохраняют и закрывают биокерамикой.
Полная (коронковая) пульпотомия. Удаляют всю коронковую пульпу, а корневую оставляют живой. Раньше метод считали «детским», но сегодня ESE и AAE рекомендуют его и для постоянных зубов взрослых при определённых формах пульпита. Успех в исследованиях составляет примерно 80-90% и более при правильном отборе случаев и герметичной реставрации.
Ключевое условие для всех биологических методов: стерильность поля (коффердам) и герметичная постоянная реставрация. Без них результат резко ухудшается.
3. Удаление пульпы (девитализация и экстирпация)
Если пульпа не подлежит сохранению (при необратимом пульпите с признаками некроза, при длительной боли, неостанавливающемся кровотечении), показано эндодонтическое лечение корневых каналов.
Витальная экстирпация (под анестезией)
Это основной метод. Всё делается за один-два визита:
- Обезболивание. Инфильтрационное или проводниковое. При «горячем» пульпите на нижних зубах часто нужна дополнительная (интралигаментарная или внутрипульпарная) анестезия.
- Изоляция коффердамом. Это золотой стандарт: защищает от слюны, бактерий и попадания раствора в рот.
- Создание доступа. Полость раскрывают так, чтобы найти все устья каналов, включая дополнительные (например, второй медиальный канал в верхних молярах, MB2). Микроскоп или лупы заметно повышают вероятность их найти.
- Определение рабочей длины. Апекслокатором с подтверждением рентгеном.
- Механическая обработка. Современными никель-титановыми машинными инструментами (вращающимися или реципрокными), с сохранением как можно большего количества дентина шейки корня.
- Ирригация. Хлорорганика обеспечивает основное противомикробное действие. Обычно применяют гипохлорит натрия (0,5-5,25%), затем EDTA для удаления смазанного слоя, иногда хлоргексидин (его не смешивают с гипохлоритом: образуется осадок). Эффективность повышает активация раствора ультразвуком или звуком.
- Временная лекарственная повязка (при необходимости). Гидроксид кальция на 1-2 недели, если нет возможности закончить за один визит.
- Пломбирование каналов. Гуттаперча со герметиком (на эпоксидной смоле или биокерамической основе) методом латеральной конденсации, тёплой вертикальной конденсации или одного штифта с биокерамикой. Цель: трёхмерно заполнить канал без пустот.
- Постэндодонтическая реставрация. Это не менее важный этап, чем само пломбирование. Нужна герметичная пломба в тот же визит или в ближайшее время. Боковые зубы после лечения каналов часто нужно защитить коронкой или накладкой, иначе повышается риск перелома.
Девитализация мышьяковистой пастой
Исторически применяли мышьяк, а позже параформальдегидные пасты. Сегодня метод считается устаревшим: из-за токсичности, риска некроза костной ткани и выхода за верхушку его не рекомендуют. Он остаётся лишь как редкий вынужденный вариант (например, при невозможности анестезии). Поэтому, если вам предлагают «положить мышьяк» на постоянный зуб без веской причины, имеет смысл попросить объяснения или получить второе мнение.
4. Незрелые зубы (корень ещё формируется)
У подростков корень закончивает формирование через 2-3 года после прорезывания. Здесь важно не прервать этот процесс:
- Апексогенез: сохранение живой пульпы в корне, чтобы он дорос и закрылся.
- Реваскуляризация (регенеративная эндодонтия): при некрозе пульпы канал дезинфицируют (мягко, без активной механики), вызывают кровотечение из периапикальных тканей и закрывают устье биокерамикой. Цель: чтобы корень продолжил расти и утолщаться.
- Апексификация: создание апикального барьера из биокерамики (MTA) для последующего пломбирования.
5. Удаление зуба
Крайняя мера, к которой прибегают, если:
- зуб невозможно восстановить (вертикальный перелом корня, разрушение ниже уровня десны);
- пародонтит с подвижностью 3-й степени;
- пациент отказывается от сложного лечения (в этом случае стоит заранее обсудить протезирование или имплантацию).
6. После лечения: что нормально, а что нет
- Чувствительность к накусыванию 2-5 дней нормальна.
- Антибиотики при пульпите без признаков распространения инфекции не показаны: они не доходят в достаточной концентрации до воспалённой пульпы и не заменяют вмешательство. Их назначают при отёке, лихорадке и распространении процесса.
- Обезболивание: ибупрофен или другой НПВС, если нет противопоказаний, действует эффективнее парацетамола при пульпитных болях.
- Срочно к врачу, если появились нарастающий отёк, температура, сильная боль, не снимающаяся таблетками.
- Контрольный осмотр с рентгеном через 6-12 месяцев: он покажет, заживает ли периапикальная область.
7. Прогноз
При качественном лечении (коффердам, тщательная ирригация, герметичное пломбирование и реставрация) успех первичного эндолечения составляет примерно 85-95%. Основные причины неудач: пропущенный канал, протекающая реставрация, трещина корня. При неудаче чаще всего помогает повторное лечение, при необходимости с микрохирургией (резекцией верхушки).
Практические советы пациенту
- Спросите, будет ли применяться коффердам: это один из самых надёжных признаков качественной эндодонтии.
- Не откладывайте лечение: чем раньше начат процесс, тем больше шансов сохранить пульпу.
- Уточните, как и когда зуб будет восстановлен окончательно.
- При сомнениях в плане лечения обратитесь к эндодонтисту за консультацией.
Материал носит информационный характер и не заменяет осмотр стоматолога. Опирается на позиции Европейского общества эндодонтии (ESE, 2019), Американской ассоциации эндодонтистов (AAE) и клинические рекомендации Стоматологической ассоциации России.